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Arzneimittel-Rückgabeformular — barrierefreie Lesefassung

Diese Seite gibt den Inhalt des PDF-Dokuments „Arzneimittel-Rückgabeformular“ als barrierefreien Text wieder. Rechtlich maßgeblich bleibt das Originaldokument.

Wofür dieses Formular gilt

Eine Rücknahme von Arzneimitteln ist nur möglich, wenn dieses Formular ordnungsgemäß ausgefüllt der Ware beiliegt.

Empfänger

Das ausgefüllte Formular geht an:

  • SERIMED GmbH & Co. KG
  • Am Waldstadion 5, 07937 Zeulenroda-Triebes
  • Telefon: +49 (0) 36628 / 677-0
  • Telefax: +49 (0) 36628 / 677-77
  • E-Mail: info@serimed.com

Kundenangaben

Die folgenden Felder füllt die zurücksendende Einrichtung aus:

  • Name
  • Anschrift: zwei Zeilen
  • Kunden-Nr.

Voraussetzung für die Rücknahme

Nach §4a Satz 4 AM-HandelsV ist eine Rücknahme von Arzneimitteln nur möglich, aus Betrieben und Einrichtungen, die über eine Erlaubnis nach § 52a des Arzneimittelgesetzes oder nach dem Apothekengesetz verfügen oder die sonst zur Abgabe an den Verbraucher berechtigt sind.

Bestätigung

Mit der Unterschrift bestätigt die zurücksendende Einrichtung, dass:

  • Ware wurde ordnungsgemäß gelagert und gehandhabt und hat meinen Verantwortungsbereich nicht verlassen.
  • Ware ist originalverpackt, Verpackung ist nicht beschädigt.
  • Die vorgeschriebenen Lagerbedingungen wurden eingehalten
  • Arzneimittel hat eine Mindesthaltbarkeit von mehr als 3 Monaten

Zurückzusendende Arzneimittel

Das Original ist ein Blankoformular: die Positionstabelle hat vier Spalten und zwei leere Zeilen zum Ausfüllen. Je Position wird eingetragen:

  • Artikel-Nr.: die Artikelnummer des zurückzusendenden Arzneimittels
  • Bezeichnung: der Name des Arzneimittels
  • Menge: die Stückzahl, die zurückgesendet wird
  • Rechnungs- / Lieferschein-Nr.: die Nummer des Belegs, mit dem die Ware geliefert wurde

Abschluss des Formulars

  • Ort, Datum
  • Stempel / Unterschrift

Angaben zum Vordruck

  • Formularnummer: FB20012
  • Stand: 04/2014

Originaldokument

Sie können dieses Formular nicht selbst ausfüllen?

  • Rufen Sie uns an: 036628 6770
  • Schreiben Sie uns über unser Kontaktformular
  • Wir nehmen Ihre Angaben auf und senden Ihnen das ausgefüllte Formular zu