Bestellschein Sprechstundenbedarf (SSB) und Praxisbedarf — barrierefreie Lesefassung

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Was dieses Dokument enthält

• Seite 1 ist der Bestellschein Sprechstundenbedarf (SSB) — für Artikel, die über den Sprechstundenbedarf abgerechnet werden
• Seite 2 ist der Bestellschein Praxisbedarf — für Artikel, die die Praxis auf eigene Rechnung bestellt
• Beide Bestellscheine sind gleich aufgebaut, gelten aber getrennt: auf der Downloads-Seite ist dieselbe PDF-Datei deshalb zweimal verlinkt

Bestellschein Sprechstundenbedarf (SSB)

Kopfangaben

Oben auf dem Bestellschein stehen zwei auszufüllende Felder:

• Ihre Kontaktdaten: Name und Anschrift der Praxis sowie Telefonnummer
• Datum/Stempel/Unterschrift

Positionen

Das Original ist ein Blankoformular: die Positionstabelle hat drei Spalten und leere Zeilen zum Ausfüllen. Je Position wird eingetragen:

• PZN: die Pharmazentralnummer des Artikels
• Bezeichnung: der Name des Artikels
• Anzahl: die Stückzahl, die bestellt wird

Bestellschein Praxisbedarf

Kopfangaben

Oben auf dem Bestellschein stehen zwei auszufüllende Felder:

• Ihre Kontaktdaten: Name und Anschrift der Praxis sowie Telefonnummer
• Datum/Stempel/Unterschrift

Positionen

Das Original ist ein Blankoformular: die Positionstabelle hat drei Spalten und leere Zeilen zum Ausfüllen. Je Position wird eingetragen:

• PZN: die Pharmazentralnummer des Artikels
• Bezeichnung: der Name des Artikels
• Anzahl: die Stückzahl, die bestellt wird

Rücksendung

Der ausgefüllte Bestellschein geht per Fax an SERIMED:

• Faxnummer: (03 66 28) 6 77-77
• SERIMED GmbH & Co. KG
• Am Waldstadion 5, 07937 Zeulenroda-Triebes
• Telefon: (03 66 28) 6 77-0

Originaldokument

• Bestellschein Sprechstundenbedarf (SSB) und Praxisbedarf als PDF herunterladen
• Das PDF ist nicht barrierefrei aufbereitet: es enthält keine Strukturinformationen für Screenreader.

Sie können dieses Formular nicht selbst ausfüllen?

• Rufen Sie uns an: 036628 6770
• Schreiben Sie uns über unser Kontaktformular
• Wir nehmen Ihre Angaben auf und senden Ihnen das ausgefüllte Formular zu