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Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel — barrierefreie Lesefassung

Diese Seite gibt den Inhalt des PDF-Dokuments „Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel“ als barrierefreien Text wieder. Rechtlich maßgeblich bleibt das Originaldokument.

Wofür dieser Antrag gilt

  • Im Original ist der Vordruck überschrieben mit: Anlage 2 — Antrag auf Kostenübernahme und Beratungsdokumentation
  • Mit dem Antrag beantragt die versicherte Person bei ihrer Pflegekasse die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel
  • Der Vordruck hat zwei Seiten: Seite 1 ist der Antrag, Seite 2 die Beratungsdokumentation des Leistungserbringers
  • Oben links auf beiden Seiten steht die Kennung: AC/TK: 19 00 P52
  • Einen Euro-Betrag nennt der Vordruck nicht — er verweist für den monatlichen Höchstbetrag auf § 40 Absatz 2 SGB XI

Angaben zur antragstellenden Person

Im Kopf der ersten Seite werden diese Angaben eingetragen:

  • Name, Vorname — eine Schreiblinie
  • Geburtsdatum — acht einzelne Kästchen, also Tag, Monat und vierstelliges Jahr
  • Versichertennummer — zehn einzelne Kästchen. Hinter der Beschriftung steht im Vordruck eine überzählige schließende Klammer
  • Anschrift: Straße, PLZ, Wohnort — eine Schreiblinie
  • Pflegekasse — eine Schreiblinie

Was beantragt wird

Über den beiden Ankreuzoptionen steht: Ich beantrage die Kostenübernahme für:

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (PG 54)

Der Ankreuztext lautet: zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel — Produktgruppe (PG 54) — bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI/bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.

Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (PG 54) in der Reihenfolge des Vordrucks. Eine fünfte Spalte mit der Beschriftung Menge/Faktor bitte eintragen bleibt im Original leer und wird von der antragstellenden Person ausgefüllt.
Bezeichnung Pflegehilfsmittelpositionsnummer Rechengröße Erläuterung
saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch 54.45.01.0001 1 Stück
Fingerlinge (Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril) 54.99.01.0001 1 Stück
Einmalhandschuhe (Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril) 54.99.01.1001 1 Stück
Medizinische Gesichtsmasken 54.99.01.2001 1 Stück
Partikelfiltrierende Halbmasken (FFP-2 oder vergleichbare Masken) 54.99.01.5001 1 Stück
Schutzschürzen — Einmalgebrauch 54.99.01.3001 1 Stück
Schutzschürzen — wiederverwendbar 54.99.01.3002 1 Stück
Schutzservietten zum Einmalgebrauch 54.99.01.4001 1 Stück
Händedesinfektionsmittel 54.99.02.0001 100 ml Bei 500 ml bitte den Faktor 5, bei 1000 ml bitte den Faktor 10 eintragen
Flächendesinfektionsmittel 54.99.02.0002 100 ml Bei 500 ml bitte den Faktor 5, bei 1000 ml bitte den Faktor 10 eintragen
Händedesinfektionstücher 54.99.02.0014 1 Stück
Flächendesinfektionstücher 54.99.02.0015 1 Stück

Zur Tabelle:

  • Die Rechengröße ist die Einheit, auf die sich die eingetragene Menge bezieht
  • In der Spalte Menge/Faktor bitte eintragen trägt die antragstellende Person je Position die gewünschte Menge ein
  • Der Erläuterungstext zum Umrechnungsfaktor steht im Original einmal für die beiden Desinfektionsmittel-Zeilen gemeinsam

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege und Körperhygiene (PG 51)

Der Ankreuztext lautet: Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung, soweit keine Befreiung vorliegt.

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene und zur Linderung von Beschwerden (PG 51). Eine fünfte Spalte mit der Beschriftung Menge eintragen bleibt im Original leer.
Bezeichnung Pflegehilfsmittelpositionsnummer Rechengröße Erläuterung
Saugende Bettschutzeinlagen — wiederverwendbar 51.40.01.4 (Bitte die letzten 3 Stellen ergänzen!) 1 Stück

Leistungserbringer

Die zweite Seite beginnt mit der Zeile: durch folgenden Leistungserbringer:

Der im Vordruck bereits eingedruckte Leistungserbringer
Name und Anschrift (Stempel) SERIMED GmbH & Co. KG, Am Waldstadion 5, 07937 Zeulenroda-Triebes
Institutionskennzeichen 331600703

Beratungsdokumentation

Bestätigung der Beratung

Der Ankreuztext lautet: Ich wurde vor der Übergabe des Pflegehilfsmittels/der Pflegehilfsmittel von dem vorgenannten Leistungserbringer umfassend beraten, insbesondere darüber

  • welche Produkte und Versorgungsmöglichkeiten für meine konkrete Versorgungssituation geeignet und notwendig sind,
  • die ich ohne Mehrkosten erhalten kann.

Form des Beratungsgesprächs

Zur Auswahl stehen drei Ankreuzoptionen:

  • Beratung in den Geschäftsräumen
  • Individuelle telefonische oder digitale Beratung (z. B. Videochat)
  • Beratung in der Häuslichkeit

Wer beraten wurde

Der Vordruck führt die Zeile: Der o. g. Leistungserbringer hat — mit zwei Ankreuzoptionen und dem abschließenden Wort beraten.

  • mich persönlich und/oder
  • meine Betreuungsperson (ges. Vertreter/Bevollmächtigten oder Angehörigen)

Angaben zur Beratung

  • Datum der Beratung — acht einzelne Kästchen, also Tag, Monat und vierstelliges Jahr
  • Beratende/r Mitarbeiter/in — eine Schreiblinie

Erklärungen der versicherten Person

Es folgen zwei Erklärungen zum Ankreuzen. Beide stehen hier im Wortlaut des Vordrucks.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die häusliche Pflege durch eine private Pflegeperson (und nicht durch Pflegedienste oder Einrichtungen der Tagespflege) verwendet werden dürfen.

Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die Pflegekasse die Kosten nur für solche Pflegehilfsmittel und in dem finanziellen Umfang übernimmt, für die ich eine Kostenübernahmeerklärung durch die Pflegekasse erhalten habe. Kosten für evtl. darüber hinausgehende Leistungen sind von mir selbst zu tragen.

Unterschrift

  • Datum — acht einzelne Kästchen, also Tag, Monat und vierstelliges Jahr
  • Unterschrift der/des Versicherten — eine Schreiblinie

Darunter steht die Fußnote: *Unterschrift der Betreuungsperson oder des gesetzl. Vertreters bei Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben

Genehmigungsvermerk der Pflegekasse

Diesen Kasten am Ende der zweiten Seite füllt die Pflegekasse aus, nicht die antragstellende Person. Er enthält sechs Ankreuzoptionen:

  • PG 54 — bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI
  • PG 54 Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI
  • PG 51 mit Zuzahlung
  • PG 51 ohne Zuzahlung
  • PG 51 mit Zuzahlung/Beihilfeberechtigter
  • PG 51 ohne Zuzahlung/Beihilfeberechtigter

Am Fuß des Kastens stehen zwei Beschriftungen: (Datum) und (IK der Pflegekasse, Stempel und Unterschrift)

Angaben im Fuß des Vordrucks

Am Fuß beider Seiten steht der Absender. Ein Rücksendeweg — Anschrift, Faxnummer oder E-Mail-Adresse für den ausgefüllten Antrag — ist im Vordruck nicht angegeben.

  • SERIMED GmbH & CO. KG
  • Am Waldstadion 5, 07937 Zeulenroda-Triebes
  • Telefon: (03 66 28) 6 77-0
  • www.serimed.com

Originaldokument

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