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SEPA-Lastschriftmandat — barrierefreie Lesefassung

Diese Seite gibt den Inhalt des PDF-Dokuments „SEPA-Lastschriftmandat“ als barrierefreien Text wieder. Rechtlich maßgeblich bleibt das Originaldokument.

Angaben des Zahlungsempfängers

Feste Angaben des Zahlungsempfängers, im Formular bereits eingetragen
Name des Zahlungsempfängers Serimed GmbH & Co. KG
Straße und Hausnummer Am Waldstadion 5
Postleitzahl und Ort 07937 Zeulenroda - Triebes
Land Deutschland
Gläubiger-Identifikationsnummer DE52ZZZ00000251136
Mandatsreferenz Wird vom Zahlungsempfänger ausgefüllt

Mandatstext

Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Mandate text in English

By signing this mandate form, you authorise (A) the creditor (name see above) to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the creditor (name see above).

As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited.

Zahlungsart

  • Wiederkehrende Zahlung: im Vordruck bereits angekreuzt
  • Einmalige Zahlung: nicht angekreuzt

Vom Zahlungspflichtigen auszufüllende Angaben

Die folgenden Felder füllt die Kontoinhaberin oder der Kontoinhaber aus:

  • Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
  • Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): Straße und Hausnummer, Postleitzahl und Ort, Land — die Angabe der Anschrift ist freigestellt
  • IBAN des Zahlungspflichtigen: maximal 35 Stellen
  • BIC: 8 oder 11 Stellen — die Angabe des BIC kann entfallen, wenn die IBAN des Zahlungspflichtigen mit DE beginnt
  • Ort
  • Datum im Format TT/MM/JJJJ
  • Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)

Originaldokument

Sie können dieses Formular nicht selbst ausfüllen?

  • Rufen Sie uns an: 036628 6770
  • Schreiben Sie uns über unser Kontaktformular
  • Wir nehmen Ihre Angaben auf und senden Ihnen das ausgefüllte Formular zu